4楼bai_alice
(没啥说的)
发表于 2007-7-8 22:03
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刚刚在网上搜索到的一篇论文，说得很详细，贴出来大家一起看看。
有个疑问什么是峰流速仪？好像医生从来没让我们用过这东西检查阿？
糖皮质激素在儿童哮喘防治中的应用
盛锦云 苏州大学附属儿童医院
一、为什么要用糖皮质激素来治疗及预防哮喘？
支气管哮喘是慢性气道炎症性疾病，这认识是随着对支气管哮喘发病机理的研究，特别是分子病理学、免疫学的研究而取得的。20世纪70年代以前是支气管平滑肌痉挛学说，那时制定了以解痉为治疗支气管哮喘的第一原则。但在此治疗原则下，几十年来哮喘的发病率、住院率、死亡率没有下降，在一些国家随着支气管解痉剂销售量的逐年增加，死亡率呈现相应的增高，提示该认识及治疗原则有错误。
80年代以来随着发病机理研究的发展，虽然还有许多问题未或未完全阐明，但提出了支气管哮喘的本质是气道炎症的概念。随着这一概念的提出，到许多机制研究成果的取得，都证实了支气管哮喘是一种以肥大细胞、嗜酸细胞、T-淋巴细胞浸润为主的气道炎症性疾病。这在动物模型及人气道活检中皆得到证实，进一步证实在支气管哮喘的发病机制中，气道炎症比气道平滑肌痉挛更重要，气道炎症是引起气道反应性增高和反复出现临床症状的物质基础。
近年来证实支气管哮喘的炎症大多属于变态反应性，进一步提出了气道变应性炎症(allergic airway inflammation)的新概念。它具有四大特点：
1.它的浸润细胞是以嗜酸细胞，T-淋巴细胞、肥大细胞为主；
2.这种变态反应的炎症一旦存在，不管发作期，缓解期始终存在；
3.各种类型的支气管哮喘皆存在这种炎症；
4.这种炎症能被激发，也能被抗炎症反应的治疗所控制。
气道炎症学说的提出、基础研究使其不断完善、到被各国学者公认，带给临床的是防治措施的调整。这一概念的改变指导临床的是：在处理急性发作时，要快速缓解。方法是尽快的解痉同时加上强有力的抗炎。由于炎症的长期存在因此在急性发作后的缓解期要长期消炎，以达到长期控制，而不是等下次发作时再解痉。
用什么来消除支气管哮喘的炎症？感染(Infection)，特别是细菌感染所致的炎症，都常导致外周血的白血球升高，分类见中性粒细胞增多，有效的抗生素可以控制这种感染所致的炎症。但支气管哮喘的炎症是属变态反应的炎症(Inflammation)它浸润的细胞是以嗜酸细胞，淋巴细胞为主。消除或抑制这种炎症反应，用抗生素是不能奏效的。由于东西方文字的不同，Infection与Inflammation不会混肴，而我国二者皆翻译成炎症，从文字上看不出是什么炎症,有什么不同。再加上种种原因，我国大多数非哮喘专业的医生们都在用抗生素消除变态反应的炎症，用更换或升级抗生素来治疗未能控制或急性发作的哮喘，这是对支气管哮喘炎症反应理解上的误区所致。
各国专家公认并被GINA方案(2002.3)所示的具抗哮喘炎症反应的药物有全身性糖皮质激素，吸入型糖皮质激素，抗白三烯药物，缓释茶碱，色甘酸钠，尼多克罗米。吸入型长效β2激动剂由于能激活皮质激素受体也具有一定抗炎能力。这些药物中最强有力及多方位抗炎的只有糖皮质激素，它能使细胞核中DNA链相应部位产生一系列抗炎旦白及一系列抑制炎症介质的因子，是目前最好最强的抗炎症反应的药物。
二、为什么治疗哮喘首选的方法是吸入？
治疗哮喘不管是急性发作期的快速缓解，还是缓解期的长期维持皆主张首选吸入疗法。不管是口服还是肠外给药，最后药物进入血循环，吸收率加上生物利用度，在全身给药时只有部分到肺起治疗作用。进入血液的量决定其副作用的大小。而呼吸道是以呼吸的方式与外界相通，吸入疗法把药物以气雾或粉末的形式随呼吸直接吸入到肺，到达靶细胞。与全身给药相比有起效快、用药量小、副作用少的优点。因此将吸入疗法作为治疗哮喘的基本方法。急性发作时，以吸入速效β2激动剂为主来达到解痉的目的，缓解期则以吸入糖皮质激素为基本治疗。
三、为什么吸入糖皮质激素是哮喘的基本治疗？
急性发作时吸入速效β2激动剂(或加M受体阻滞剂、丁地去炎松原液)以达快速缓解。缓解期则要长期吸入适量的皮质激素，以控制及预防发作。由于到现在还没有其它任何一种可与糖皮质激素相媲美的抗炎效果的药物，因此到目前为至吸入糖皮质激素是哮喘的基本治疗，还没有其他药物可全面的替代它的地位。
四、吸入糖皮质激素与全身给药有什么异同？
糖皮质激素长期全身应用，副作用是肯定的。众所周知，长期吸用皮质激素会发生柯兴氏综合症，表现为满月脸、水牛背、多汗、不长高、血糖升高、骨质疏松。
现有的糖皮质激素用药中，二丙酸倍氯米松(必可酮)、丁地去炎松(普米克)、丙酸氟替卡松(辅舒酮)是能在局部有强有力的抗炎作用的皮质激素，它们的特点是具有亲脂性，能透过细胞膜与胞浆内的皮质激素受体结合成具有活性的复合物，再组成二聚体，穿过细胞核膜作用在GRE(糖皮质激素反应因子)的辖区，影响基因转录，产生抗炎蛋白或抑制炎症的转抑过程而发挥强有力的局部抗炎症作用。以地塞米松为1作比较，则二丙酸倍氯米松的抗炎力为600；丁地去米松为980；丙酸氟替卡松则为1200。因此只要少量，不是以毫克而是以微克计算来给药。小剂量就能起治疗作用，副作用小。
当吸入皮质类固醇时，经口吸入后约10～20%沉积于肺内，起治疗作用。如果剂量太大，则经肺内完全吸收而进入肺循环，进入大循环部分会对全身发生肺外效应。在经口吸药时有80%～90%(如非直接吸入，用储纳器或吸后立即漱口，则可减少)经咽部被咽下进入消化道，经胃肠吸收进入大循环前，先经过肝脏发生首过代谢，不同的类固醇因生物利用度的不同，经过肝脏后，留下进入大系统对全身发生肺外作用的量不同，产生副作用的可能程度也就不同。经肺的生物利用率BDP为25%，BUD28%，FP为16～30%。经口咽入消化道的BDP为35%，BUD28%，FP为<1%。生物利用率越小，对全身产生副作用的影响就越少。不同种类皮质类固醇的不同生物利用度是由其化学结构及机体肝酶对其灭活力所决定的。改变了结构可降低生物利用度，减少入血循环的量，达到了减少全身副作用的目的。
吸入的糖皮质类固醇在呼吸道壁上驻留时间的长短，也是决定临床疗效的因素。水溶性的地塞米松如果把它雾化成药雾，吸入气道，它不能进入肺泡呼吸道上皮细胞内与胞内的皮质激素受体相结合，因为上皮细胞膜是双层膜脂质，必须是亲脂性的才能进入。它可经肺部血循环吸收入血，也可被纤毛运动而清除。亲脂性的局部皮质类固醇在肺内停留时间为3.7～9.7小时，在此时间内可发挥良好的局部消炎作用。
五、现在有哪些可供吸入的糖皮质激素？
现在有供应的局部类皮醇有：三大剂型即原液、气雾剂及粉剂。
(一) 原液：
目前只有一种，布地奈德原液(普米克令舒)供急性严重发作、婴幼儿哮喘、喉炎时雾化用，因为是混悬液，故不能用超声雾化(超声的高频率会破坏药液)，只能用氧气作为动力或空气压缩泵作动力。每支1mg/2ml，哮喘急性发作时与喘乐宁原液一起雾化吸入，是急救处理及快速缓解强有效的药物。
(二) 手控定量气雾剂：
1.二丙酸倍氯米松气雾剂(必可酮)：有50μg/喷及250μg/喷的二种剂型。
2.布地奈德气雾剂(英福美、普米克)有50μg/喷及200μg/喷二种剂型。
3.丙酸氟替卡松(辅舒酮)气雾剂有50μg/喷及125μg/喷二剂剂型。
(三) 粉剂：
1.布地奈德粉剂(普米克都保) 100μg/吸 200μg/吸二种。
2.丙酸氟替卡松+沙美特罗混合粉剂的舒利迭 ，它有50/100μg，50/250μg，50/500μg三种剂型可供用在不同病情须要时。
不同的剂型须用不同的装置来帮助吸入，不同年龄患者应选择不同装置，以达到最佳效果。。
六、什么时候开始吸入糖皮质激素为好？怎样吸才有效？什么时候能减量？吸到什么时候才能停用？
什么时侯开始吸入？根据GINA方案的意见，应该在诊断为轻度持续哮喘者。但须注意的是，这种轻症者，往往在社区他们并不一定来就医。来就医时往往可能已不是真真的间隙，而已是轻度持续。从ISSAC调查结果得知，病人往往是低估自已的病情，而医生往往是高估治疗效果。
支气管哮喘的非特异性炎症具有几个特点，这种炎症一旦形成则这种炎症会一直持续存在下去，不但在急性发作期，还是在缓解期皆存在，只是在某些激发因素激发时会加重，而它能被抗炎症药物所抑制。这种炎症的存在是形成气道高反应性的基础，长期的炎症及反复发作会形成气道组织结构的重建(或称重塑)，则气流的受阻将从可逆变成不可逆，此时喘息将持续存在，肺功能受损会使生命质量大大下降，或发生其他严重并发症。自从明确组织的重塑发生得很早，炎症开始形成时，生长因子就启动，组织重建即已开始，因此提出吸入糖皮激素应该开始得出越早越好。提出哮喘ABC(Asthma Begin′s in childhood)即哮喘的防治要起始於小年龄的儿童。研究证实糖皮质激素的吸入开始于病程<2年者，则肺功能有望完全恢复到正常或接近正常。开始得晚，症状可以控制得很好，但肺功能特别是FEV1很难恢复到正常，这种哮喘称残余哮喘。也是国外学者主张有些支气管哮喘须要终身治疗的原因和依据。
吸入开始得早，效果好。而且开始时要足量，要按分级给予该级应给予的足够剂量。吸入皮质激素局部良好的消炎作用不是马上能达到，要到一周左右才能出现，因此有些重度或中度患者，开始治疗时要强化3～5天，即要用全身型糖质激素来加强消炎作用，而且吸入量不能太快的减量，要病情控制稳定3～6个月，才调整一次药量。控制的概念不同的人有不同的概念，病人认为不咳不喘痰不多能正常活动就是控制，就是好了，此时即可以停止治疗。因此往往刚没有症状，就自行停止抗炎，而至反复发作。
医生对控制的认识是：不仅症状控制，而且肺功能要达到患者本人最好水平，稳定3个月后，才能首次调整药量，以后仍稳定则在3～6个月后再次调量，最后以低剂量维持。因此峰流速仪的监测是非常重要的，这就像心血管医生给高血压者测血压一样。哮喘患者要用峰流速仪的监测，它能反应我们的治疗是否有效。病情是否稳定，是否可以减药。治疗究竟要多久，是因人而异，因病程长短，病情轻重，治疗反应好差，和病人的依从性而定，无法定一个一定时间。在考虑停药前最好是测一下气道高反应是否存在，再定为宜。
吸入皮质激素是治疗支气管哮喘的基本治疗，其疗效已被肯定，到目前为止，还没有其它方法、其它药物能与其媲美的。其安全性只要在推荐剂量内，按GINA方案，足量开始，低量维持，不管那一种，皆是安全的。丹麦Pesdenson等对300例哮喘患儿用BUD进行吸入治疗，平均每日412μg持续10年的研究，最后的身高与不吸药的相比，与应该预测值相比，不但没有减少还高了0.3cm。这说明长期吸入没影响最后的身高。大量国内外的研究皆证明，只要按GINA方案推荐剂量及规范应用是安全的。.
