2楼pp_dream
(Another day in paradise)
发表于 2017-4-24 12:02
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在美国为什么要有医疗保险
当地人不说了，肯定要有保险，不然看一次大病就破产了。而对于去美国旅游访问的外国人来说，购买美国的医疗保险也是十分必要的。人在旅途，可能会突发急病，也可能意外受伤，需要及时就诊。一旦发生重病或意外事故造成生命危险，则更需要及时救治。而这一切医疗费用，都必须由病人自行支付。美国的医疗费用十分昂贵，没有疗保险的保障，一场重病或严重外伤甚至可使普通的美国家庭陷入破产的境地。 访问者医疗保险一般都会cover部分医生诊所看病检查，住院，手术治疗，以及处方药的费用。尤其是一旦发生重大疾患或者严重外伤，保险公司可以支付绝大多数的医疗费用，使个人避免巨额的医疗费用支出。
二
买医疗保险必须知道的术语
1、保险费 Premium
保险费（premium）指受保人定期向保险公司支付的费用，通常是月付。保险费与承保范围、年龄、健康状况等相关。受保人人年龄越高，保险费越贵。 premium是参加保险后必须缴纳的固定支出，每月都要交的。看病后发生了医疗费用，还要考虑额外的各种其它费用，比如deductible、copayment、coinsurance等。一般情况下，只有年度体检不用额外掏钱，不过保险公司涵盖的检查项目并不多，如果家庭医生开出额外的项目，自己还是要额外掏钱的。
2、自付 Deductible
买了保险后，在看病时，按照保险合同的规定，一般保险投保人都必须首先自己支付一定数额的医疗费用，保险公司才开始报销此后发生的医疗费用。这笔自费的金额叫做自付款（Deductible）。
各保险计划都规定有不同的自付款数额。有些保险计划不需要缴纳自付额（这种premium会相对高一些）。多数保险计划要求个人支付500美元到5000美元不等的自付款。 举个栗子：某保险premium是200美元，Deductible是3000美元，说明投保人每月要给保险公司交200美元，不看医生也要交的；而每次看医生的话，诊所会和保险公司联系，保险公司会给投保人寄信（或者网上设立帐号查看），说明此次医疗保险公司和诊所砍下了多少钱，你需要付给诊所多少钱，这些钱计入Deductible，如果你这次看病付了200，那你再付2800，保险公司就可以开始为你付账了。
这里大家要注意，有的保险的premium看起来很便宜，可是Deductible很高，那真的生病，自掏腰包的金额就很高；有的保险的Deductible不是纯粹的一刀切，比如投保人自付3000美元之后，3000-5000之间，保险公司报销80%，5000以上才100%报销。所以买保险的时候，Deductible一定要仔细看，如果是上不封顶的那种，比如自付3000之后，一直都是报销80%，那真的有大病，你自付的20%将是一个惊人的金额。笔者还见过一种保险，是自付一定金额满了（比如3000美元）之后，报销80%，自付20%，一直到20万，报销100%。
所以，重要的话说三遍：Deductible的条款多读几遍！Deductible的条款多读几遍！！ Deductible的条款多读几遍！！！
除了要交纳自付款deductible之外，医疗保险通常还要求个人在每次看病后支付共同保险（coinsurance）和／或定额手续费（copayment）这两项费用。这是保险公司和受保人分担医疗费的方式。
3、共同保险 coinsurance
每次使用医生门诊，急诊，住院，手术，和处方药等医疗服务后，受保人需要按照保险合同规定的比例支付一部分医疗费用，称为共同保险（coinsurance）。通常保险公司和个人的费用分配比例为80／20。即由保险公司支付80％的医疗费用，而个人承担其余20％的费用。 这笔费用不包括另外支付的保险费和自付款的金额。
4、定额手续费（挂号费）copayment
定额手续费（copayment）是指受保人每次看普通门诊或购买处方药时需当场支付的一笔固定费用。例如，每次看医生门诊个人需支付20美元，购买处方药时需支付15美元，等等。具体的定额手续费金额，看保险合同。 一般来说copay从20-50美元都有，也有0的。 自付款deductible、共同保险coinsurance、和定额手续费copayment是保险中不固定的支出。您看病越多，这几笔个人自费的支出就多。如果您身体不错，一般不常看病，那么这些自费的支出就少。 对于那些需经常看病买药，或者重病需住院手术，医疗费用比较高的情况，医疗保险能有什么帮助呢？通常情况下，保险公司会规定个人自费的最高限额。
5、投保人最高应付额 Out-of-pocket limit
在一个固定时段内，通常为一年，个人自费支付的所有医疗费用的最高限额（不包括保险费premium和自付款deductible的支出），称为投保人最高应付额（Out-of-pocket Limit）。当需要支付大笔医疗费用时，最高应付额就可以防止个人陷入经济困境。 一般情况下在个人支出达到最高限额后，保险公司将支付100％的费用。 平价医疗法规定针对美国本土居民的长期医疗保险计划必须对保险人在每个保险年度的个人支出设立最高限额（out-of-pocket maximum）。2016年的自费支出最高限额为个人最多不超过$6,850美元，家庭最多不超过$13,700美元。 除长期医疗保险以外的其它类型的医疗保险的 Out-of-pocket limit 则不受平价医疗法的上述金额限制。
6、终生最高限额 Life-time maximum
终生最高限额（Life-time maximum）是保险公司在投保人一生的时间内支付的医疗费用的最高数额。终生最高限额通常在数百万美元。保险公司设定终生最高限额来保护公司的利益。 终生限额越高的保险计划越好，有的医疗保险计划甚至没有终生限额。因为许多重大疾病的医疗费用的支出很大，可以很快达到终生限额。我们将在进入老年时需要更多的医疗服务，所以要考虑到将来的费用，不能在年轻时将最高限额的医疗费全部花光。
三
美国主要医疗保险类型
1、按服务收费，先交钱后报销（Fee for Service）
这是美国一种传统的医疗保险，投保人可以选择在任何时候，去任何医院诊所就诊。但是必须先支付所有的医疗费用，然后凭收据去保险公司报销。保险公司一般报销80％的医疗费用，投保人需要自己支付20％的费用。 这类医疗保险价格一般比较昂贵。适合喜欢自由，需要更多选择余地的投保人。
2、管控型医疗保险（Managed Care）
目前美国的大多数的私人医疗保险公司都属于管控型医疗保险（Managed Care）。 此类保险的特点是投保人在使用某些医疗服务前，例如做医学检查，看专科医生，住院治疗等，都要有保险公司同意，否则保险公司可以拒绝支付医疗费用。如果保险公司认为你使用的医疗服务超出合理范围，会要求投保人自己负担。 管控型医疗保险公司也对医疗服务提供方（医生医院等）的医疗行为进行控制，防止医生为自身利益滥用医疗服务。管控型的医疗保险有利于降低总体的医疗费用，但可能影响病人及时获得合理的治疗。
目前在美国，主要有四大类管控型医疗保险公司： 健康维护组织（Health Maintenance Organization，简称 HMO）； 优选医疗机构 (Preferred Provider Organization，简称PPO)； 指定医疗服务机构（Exclusive Provider Organization，EPO）； 定点服务组织(Point-of-Service， 简称POS) 。
1）健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO）
健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO）是管控型医疗保险计划中最便宜的类型。 HMO保险计划的保险费相对比较便宜，病人看病后自付费用的比例也较低。 HMO的缺点是医生选择性少。每个HMO都有自己的医生和医院网络，会员必须在网络内的医疗保健单位就医，保险公司才会报销相关的费用，急诊情况除外。如果投保人在HMO指定网络外的医院或诊所就医，则必须自费支付所有的费用。 成为HMO会员后，保险公司会要求投保人指定一位医生作为您的健保医生（Primary Care Physician）。PCP医生通常是家庭医生、内科医生、或儿科医生等。病人每次看病，必须首先去指定的医生处就诊。 优点是健保医生比较熟悉投保人整体健康状况。缺点是，病人必须通过健保医生转诊（refer）才可以去看专科医生或住院治疗，有时候这会延误治疗时间。 HMO适合需要经济实惠的健康保险的投保人。
2）优选医疗机构保险 (Preferred Provider Organization，PPO)
优选医疗机构保险（Preferred Provider Organization，PPO）是介于按服务收费保险（Fee for Service）和健康维护组织（HMO）之间的一种自选式保险计划。PPO保险公司通过与医生医院谈判获得优惠的医疗服务价格，提供给PPO的会员。 参加PPO保险后，保险公司向会员提供一份优选医疗机构名单（in-network providers）。会员可以从名单上选择医生诊所。在网络内的医疗机构就诊时，投保人可以得到会员的优惠折扣价，保险公司将支付大部分的医疗费用。 PPO的会员也可以选择网络外的医疗机构（out-of-network providers），但个人自费的比例比较高，保险公司报销医疗费用的比例相应更低。 PPO的优点是投保人不需要指定基础保健医生，看专科医生也不需要通过健保医生转诊去看专科医生。 PPO的保险费通常比HMO更高。
3）指定医疗服务机构（Exclusive Provider Organization，EPO）
指定医疗服务机构 EPO 保险计划通常要求会员必须在保险公司指定的医疗服务网内就医，保险不报销会员在医疗服务网之外就医的费用。有些EPO保险可能会对特殊情况下的紧急急诊根据具体的情况报销，但不保证一定会报销。 参加EPO保险计划后，一般不需要指定的基础保健医生（Primary Care Physician），看专科医生时可以不经过转诊。 EPO保险计划的保险费和病人自己分担的医疗费用（自付、共同保险等）都比较低，是比较便宜的一种保险计划。但EPO保险计划只报销在其医疗服务网内的医疗费用，不报销在服务网外产生的医疗费用。投保人在看病、做检查时最好向相关的医院、诊所、实验室等先核实他们是否属于保险计划所指定的医疗服务网。 有些较便宜的 EPO 保险计划的医疗服务网络比较小，可供选择的医院诊所等医疗机构有限。
4）定点服务组织（Point-of-Service， POS）
定点服务组织(point-of-service， POS) 是一种结合HMO和PPO的保险形式。它比HMO有更多的选择性，同时也比PPO的费用更低。 POS也有自己的医疗保健网络。与HMO一样，POS的会员需要指定健保医生（Primary Care Physician）。在需要时，必须由健保医生将投保人转诊到保险公司指定网络内的专科医生，这样确保降低医疗费用。 如果在POS的网络内就医，个人支付的医疗费用比例较低，保险公司会承担大部分的费用。 与HMO不同的是，POS的会员也可以自己直接到POS网络外的专科医生诊所就诊。在这种情况下，POS保险公司也会报销您的部分医疗费用，但病人需要自己支付的自付款（deductible）和共同付款（co-payment）部分相对较高。 所以，POS具有HMO的较低保险费的优势，但也给了会员更多自主就医的选择。
3、健康储蓄账户（Health Saving Account，HSA）
健康储蓄账户保险（Health Saving Account, HSA）的特点是投保人必须加入高自付（high deductible）的医疗保险计划，然后利用健康储蓄账户内的资金支付医疗费用，并享受免税待遇。
根据2016年的标准，个人保险的自付要求最低为$1,300美元（各种保险的最低自付额度有可能各有不同，买保险前条款要仔细看），而个人每年自付和其它自掏腰包的费用（out-of-pocket）总共不超过$6,550美元。家庭保险的自付要求最低为$2,600美元，家庭每年自付和其它自理费用总共不超过$13,100美元。
投保人存入健康储蓄账户内的资金在计算收入所得税时可以扣除，是100%税收减免（tax-deductible）的资金。每年能够存入健康储蓄账户的资金是有限制的，根据2016年的标准，个人账户不超过$3,350美元，家庭账户不超过$6,750美元。年龄在55周岁以上者每年可额外存入$1,000美元。
投保人可以从健康储蓄账户中提取资金支付医疗费用，比如deductible，co-payment、处方药费等。 如果存入健康储蓄账户的资金在当年没有用完，账户内的剩余资金可以累积到新的保险年度。退休后，可以提取所有累积的资金用做其它用途。
高自付额保险计划的保险费（premium）通常较低。但这种计划比较适用于大病保险，平常因普通疾病就诊时个人须分担较多的费用。 另外，如果急需用钱，要把HSA帐号里的钱提出来，不用做医疗用途的话，会损失20%。具体规定可以打电话咨询HSA帐号的服务电话。
四
美国主要保险公司及如何选择
美国有200多家保险公司，提供几千种保险计划。有名的医疗保险公司包括：Aetna，Blue Cross Blue Shield，Kaiser Permanente，Cigna等等。每家公司旗下又有HMO，PPO等各类型的保险，满足不同客户的需求。
选购保险的时候，投保人应该考虑自己是否有已存在疾病（Pre-existing conditions），是否经常看病，是否更希望自由选择医生（有的HMO每半年或者一年才能换一次健保医生），是否需要跨州看病。投保人还应该注意条款中的不报销项目（exclusions）。
在回答了上述问题之后（这时候投保人基本上能确定是HMO还是PPO），再对比各大保险公司提供的条款，价格，最终确定购买。
五
公民移民和短期来美的外国人分别购买哪种保险？
美国的医疗保险公司分为两类，大多数保险公司为美国公民和合法移民（在美国有正式工作的外国人可以加入公司的group保险，通常也在这个范畴内）提供本土医疗保险（domestic health insurance），外国人在美国期间不能参加美国政府的公费医疗保险，也不能购买本土医疗保险的（提问：为喵有的外国人孕妇能申请？回答：那是因为她肚子里的宝宝是美国公民，只要和美国公民的健康有关，又符合条件，就可以使用本土医疗保险），所以对于短期来美的外国人来说，只能购买一小部分保险公司提供的访问者医疗保险（visitor health insurance）。通常短期医疗保险可以申请短至数天，长至数年的医疗保险计划。
visitor health insurance通常报销在美期间发生急病时看医生门诊，住院，处方药，化验检查，牙科急诊等费用。这种保险通常也包含在病情需要时紧急转移病人，或在投保人死亡时将遗体运送回其祖国的费用。各个保险公司设计的每个保险品种的具体承保内容都不一样。购买前应该仔细阅读保险合同了解具体的医疗服务项目报销范围和比例。
绝大多数的访问者医疗保险都不包括投保前已存在的疾病（Pre-existing conditions）以及与其相关的并发症，比如高血压、糖尿病等，也不包括怀孕生育相关的医疗费用。
六
访问者保险（visitor health insurance）
市场上的访问者医疗保险一般分两种：固定承保金额的保险计划（Fixed Coverage）和综合承保计划（Comprehensive Coverage）。 固定保额保险计划（Fixed Coverage）是指对每一项医疗服务，保险公司只承担固定的金额，例如看一次医生50美元，去一次急诊500美元，手术一次3000美元等。剩余的医疗费用无论多少都由受保人自己支付。
综合保险计划（Comprehensive Coverage）是按照保险合同规定的报销比例由保险公司和个人共同承担风险。病人需要支付自付款和按比例分担部分医疗费用，其余由保险公司报销。
七
敲黑板！最重要的部分
★★★★★★留学工作的医疗保险★★★★★★
如果是去美国留学（F-1签证）或做访问学者（J-1签证），必须提供医疗保险证明，才能给予注册。许多学校和保险公司达成协议，为本校学生提供学生医疗保险（Student Health Insurance）。投保人可以在学校为自己和家属购买此类保险，也可以在校外的保险公司购买达到学校最低标准要求的医疗保险。
美国大学一般设有学生健康服务中心（University Health Services），为学生提供门诊、急诊，化验检查，健康咨询，心理辅导，疫苗注射等各项基础医疗服务。普通的常见病和外伤等都可以在这里解决。学校也提供各种免费的健康教育和心理疏导等服务。
通常大学会要求学生在注册时缴纳保健费，就可以免费使用学校诊所的基本医疗服务。有些学校诊所会要求学生在使用部分医疗项目时付费，但一般收费比校外的普通诊所便宜许多。 当结束学习参加工作实习（Optional Practical Training，OPT）后，有些学校允许毕业的学生继续参加学校的学生医疗保险计划（一年左右）。
有些实习单位可能会提供医疗保险。如果不能获得学校或实习单位的保险，可以通过商业保险公司购买相关的医疗保险。 在美国工作后，可以通过以下几种渠道获得医疗保险：参加公司的集体医疗保险（Group Health Insurance），自己购买个人医疗保险（Individual Health Insurance），参加行业协会为会员提供的集体医疗保险等。
集体医疗保险（Group Health Insurance）是公司向雇员提供的非工资福利。如果持H签证或L签证在美国工作，可以和美国合法移民（绿卡持有者）或公民一样，通过雇主获得保险。缴纳的集体保险费也可用于减税。多数美国人将公司是否提供医疗保险作为其工作选择的重要考虑。 如果工作单位不提供医疗保险，可以自己在医疗保险市场购买私人医疗保险。 购买单位的医疗保险，或者私人购买医疗保险，请翻上去重读一遍二和三，笔者是买了几次后才分清楚区别的。
学校是有义务提供至少一项医疗保险。而作为留学生，是必须购买一项医疗保险的，学校会强制性地要求购买，是美国政府对于留学生的要求。选择学校提供的保险是最好的选择。根据具体学校的位置和他们选择的保险公司，价格会有所不同。一般情况在1千多到3千美金一年，和交学费的方式一样直接交给学校保险费就可以，其他一切问题都不需要操心。
比如某Y同学，一月份就经历了车祸，进了医院ICU后收到天价账单，学校的保险cover了相当大的一部分。
学校保险比自己出去买的保险更好有几个原因：
1. 学校选择的保险一定是有保障的，因为学校需要对全校师生负责，不会出现各种法律纠纷啊保险不负责等问题；自己出去购买保险则需要了解很多信息，包括保险公司的具体信誉、价格、保险额度、保险负责的范围等等。
2. 学校为学生和员工购买的保险是属于“集体保险”，不管在价格或保险内容方面都有绝对的优势。学校以大批量地跟保险公司订单的时候，当然有更高的谈判权利。
3. 在很多情况下，学生都会在学校内部的医务室／医院看病，选择学校提供的保险会方便很多，当然不是说其它保险学校医务室就不接受，但具体情况还是需要你核实。
最后，很多留学生觉得学校的保险太贵，选择到校外自己购买一些“国际学生”的医疗保险，可以找到一年几百美金的。但是价格低的保险不见得就好。学校选择并提供给学生的保险的覆盖率很高，也就是说大部分费用都可以报销，不需要自己出钱。而低价格的保险则很有可能对具体的报销范围和金额有严格的控制。美国的医疗是非常昂贵的，一般不会有什么事，但万一出一次意外，一天急诊室的检查和床位就会需要几千美金。即使是感冒了想要买感冒药，抽个血检个查，动不动也就是几百美金。如果好的保险会报销90%甚至100%的费用（根据具体情况）。
